Приложение N 17
к Инструкции (п. 23)
об организации работы по обеспечению
функционирования системы воинского учета,
утвержденной Приказом Министра обороны
Российской Федерации от 22.11.2021 N 700

Форма

Формат 145 x 210 мм

КОРЕШОК РАСПИСКИ N	111			РАСПИСКА N	111		
о приеме	военного билета		Дана	Иванову Ивану	
	(наименование документа		(фамилия, имя	
воинского учета)		Ивановичу	
1. Иванов Иван		отчество (при наличии))	
(фамилия, имя и		1982 года рождения	
Иванович	Л
И
Н
И
Я	Воинское звание	майор,	
отчество (при наличии))		N ВУС	111111	в том, что	
2. Год рождения	1982		принадлежащий ему (ей)	
3. Воинское звание	майор		военный билет	
4. N ВУС	111111		(наименование документа воинского	
5. Для какой цели принят документ		учета)	
воинского учета	серии	ВВ	N	123456	О
Т
Р
Е
З
А	серии	ВВ	N	123456	
для сверки данных с материалами		принят для	сверки данных	
личного дела при переводе			(указать для какой	
в другую часть		с материалами личного дела при	
		цели и наименование органа или	
Подпись	СМИРНОВ		переводе в другую часть	
	(фамилия и должность лица,		должностного лица, принявшего	
начальник военно-учетного отдела		документ воинского учета)	
принявшего документ воинского			
в\ч 345		Расписка действительна по	
учета)		"16" января 2023 г.	
			
Подпись гражданина в получении		Подпись	СМИРНОВ	
документа воинского учета

ИВАНОВ			(фамилия и должность лица,	
		начальник военно-учетного отдела	
		принявшего документ воинского учета)	
			
		М.П.	
			
"16" января 2023 г.		"11" января 2023 г.	

{Форма: Расписка гражданина в получении документа воинского учета. Форма (образец заполнения) (Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2023) {КонсультантПлюс}}